户主姓名： 镇（街） 居委（村）
| 申 请 人 填 写 |
姓 名 | 相 片 |
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| 性 别 | 民 族 | |||||||||||||||||||||||||
| 出生日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 住 址 | ||||||||||||||||||||||||||
| 申请人 签名（盖章） |
申 请 日 期 |
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 公 安 机 关 填 写 |
公民身份号码 | |||||||||||||||||||||||||
| 签发日期 | 年 月 日 | 有效期限 | ||||||||||||||||||||||||
| 领 证 理 由 |
居民身份证遗失、损坏 [ ] | |||||||||||||||||||||||||
| 应领未领到居民身份证 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
| 临时身份证遗失、损坏 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
| 年满16周岁常口待定人员 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
| 证件有效期满 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
| 其 他 [ ] | ||||||||||||||||||||||||||
| 签 发 机 关 意 见 |
签名（盖章） 年 月 日 |
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| 备 注 | |
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